(붙임 3)

개인 정보 수집·이용·제공 동의서

사)한국시각장애인연합회전남지부는 제4회 영산강배 전국시각장애인한궁대회 개최를 위해

「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집· 이용 목적: 상해보험가입 및 대회관련공지

○ 수집하는 개인 정보 항목:  성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

○ 개인 정보 보유·이용 기간 : 2년

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적:  상해보험가입

○ 처리하는 고유식별정보 항목: 주민등록증 또는 장애인복지카드

○ 고유식별정보 보유·이용 기간 : 2년

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적:  상해보험가입

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 상해보험가입

○ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

○ 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 보유·이용 기간 : 2년

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 대회진행에 차질이 생길 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용·고유식별정보 처리에 동의하십니까?  동의함(     )  동의하지않음(    )

2024년     월     일

연번	성 명	생년월일	전화번호	주 소	서명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

사)한국시각장애인연합회전남지부장 귀중